Member Penilaian Resiko Form – Member Area CRM Consortium

FORMULIR PENILAIAN RESIKO

FORMULIR PENILAIAN RISIKO INDIVIDU LGBTI PEMBELA HAM LGBTI

BAGIAN A. PROFILE PEMBELA HAM

Nama Lengkap

Tanggal Pengisian Formulir

Media Sosial

SOGIESC

Jika pilih “Lainnya” silahkan isi disini

Alamat Email

Asal Provinsi

Apakah kamu tergabung di organisasi/komunitas berbasis komunitas LGBTI di wilayahmu?

Sebutkan nama organisasi/komunitasmu

Apakah kamu terlibat dalam kerja-kerja pemenuhan hak mu dan atau kelompok LGBTI diwilayahmu?

BAGIAN B. PENILAIAN RISIKO

Bagian B-1. PENILAIAN KOMPONEN ANCAMAN DAN ATAU KEKERASAN

Bagian ini bertujuan untuk mengidentifikasi bentuk ancaman dan atau kekerasan yang kamu alami sebagai pembela HAM LGBTI. Terdiri dari 3 level yaitu RENDAH, SEDANG dan TINGGI. Pada setiap level terdiri dari 3 komponen ancaman dan kekerasan yaitu FISIK, PSIKIS dan MATERI. Pada setiap komponen, kamu bisa memilih 1 atau lebih bentuk ancaman dan atau kekerasan yang kamu alami saat ini.

DERAJAT RENDAH

Jumlah skor jawaban dipilih untuk kategori Rendah 1 jawaban memiliki skor 1.

1. FISIK

Saya mengalami ancaman akan diserang fisik/dipukuli baik secara langsung maupun melalui sosial media?

Saya mengalami penyerangan yang mengakibatkan luka fisik ringan yang dapat diobati sendiri/dapat sembuh dengan cepat?

Pelaku pengancaman dan atau penyerangan (secara fisik, psikis, dan materi) merupakan individu yang dikenal dan tidak terorganisir?

2. Psikis

Saya mengalami ancaman berupa penghinaan/perundungan (bullying) baik secara langsung maupun melalui sosial media?

Saya mengalami ancaman akan dilecehkan secara seksual/diperkosa baik secara langsung maupun melalui sosial media?

Saya mengalami ancaman akan diungkapkan identitas orientasi seksual/gender kepada keluarga/rekan kerja/masyarakat luas?

3. Materi

Saya mengalami ancaman pengusiran dari tempat tinggal baik secara langsung maupun melalui sosial media?

Saya mengalami ancaman pemecatan dari tempat kerja baik secara langsung maupun melalui sosial media?

Saya mengalami ancaman perusakan aset/harta benda baik secara langsung maupun melalui sosial media?

DERAJAT SEDANG

Jumlah skor jawaban dipilih untuk kategori Rendah 1 jawaban memiliki skor 2.

1. Fisik

Saya dan/atau komunitas/rekan kerja dan/atau keluarga saya mengalami ancaman akan diserang fisik/dipukuli baik secara langsung maupun melalui sosial media?

Saya mengalami kekerasan fisik hingga mengalami luka yang perlu mendapatkan perawatan tenaga medis atau memerlukan waktu yang lama untuk penyembuhan melalui perawatan sendiri?

Pelaku pengancaman dan atau penyerangan (secara fisik, psikis, dan materi) merupakan kelompok yang terorganisir atau individu yang dikenal maupun tidak dikenal, tetapi terindikasi terorganisir dalam kelompok dan/atau terindikasi melibatkan aparat negara?

2. Psikis

Saya dan/atau komunitasnya mengalami penyerangan digital dalam bentuk profiling dan stalking yang mengganggu kenyamanan kerja sebagai pembela HAM?

Adanya pengungkapan identitas orientasi seksual/gender Pembela HAM LGBTI kepada keluarga/rekan kerja baik secara langsung maupun melalui sosial media?

Saya dan/atau komunitasnya/keluarganya mengalami pelecehan seksual (termasuk dalam bentuk terapi konversi)?

3. Materi

Saya mengalami pengusiran dari tempat tinggal/kehilangan akses pada tempat tinggalnya?

Saya mengalami mutasi kerja/penghambatan karir/perusakan reputasi di tempat kerja?

Saya mengalami perusakan aset bergerak (kendaraan, alat komunikasi) atau tidak bergerak (rumah, uang, perhiasan, dokumen penting)?

DERAJAT TINGGI

Jumlah skor jawaban dipilih untuk kategori Rendah 1 jawaban memiliki skor 3.

1. Fisik

Saya dan/atau komunitas/rekan kerja dan atau keluarganya mengalami ancaman pembunuhan/penghilangan nyawa/penghilangan orang baik secara langsung maupun melalui sosial media?

Saya dan/atau komunitas dan/atau keluarganya mengalami kekerasan fisik sehingga mengalami luka yang berakibat pada kehilangan organ atau fungsi organ sehingga perlu mendapatkan perawatan tenaga dan fasilitas medis dalam waktu yang lama atau mengalami luka yang meningkatkan risiko kematian atau mengakibatkan kematian?

Pelaku pengancaman dan/atau penyerangan (secara fisik, psikis dan materi) merupakan kelompok yang dikenal maupun tidak dikenal, tetapi terindikasi terorganisir dan/atau melibatkan kelompok yang terorganisir dan/atau aparat negara?

2. Psikis

Saya dan atau komunitas saya mengalami penyerangan digital dalam bentuk doxing dan hacking hingga menjatuhkan kredibilitas pembela HAM di hadapan publik?

Adanya pengungkapan identitas orientasi seksual/gender Pembela HAM LGBTI kepada publik luas baik secara langsung maupun melalui sosial media?

Saya dan/atau komunitasnya/keluarganya mengalami perkosaan?

3. Materi

Rumah/tempat tinggal saya dirusak?

Saya dipecat dari tempat kerja dan/atau dirusak tempat kerjanya dan/atau ditutup tempat usaha atau tempat mencari nafkah?

Saya mengalami perusakan atau kehilangan aset bergerak (kendaraan, alat komunikasi) dan tidak bergerak (rumah, uang, perhiasan, dokumen penting)?

TOTAL SKOR ANCAMAN DAN ATAU KEKERASAN KAMU

Hasil perhitungan :

Hasil perhitungan ancaman dan atau kekerasan :

Ada pada kategori :

RENDAH

SEDANG

TINGGI

Silahkan klik tombol “Berikutnya” untuk melanjutkan penilaian risiko kamu.

Bagian B-2. PENILAIAN KOMPONEN KERENTANAN

Bagian ini bertujuan untuk mengidentifikasi bentuk kerentanan yang kamu miliki sebagai pembela HAM LGBTI. Terdiri dari 3 level yaitu RENDAH, SEDANG dan TINGGI. Kamu HANYA bisa memilih 1 jawaban dari setiap pertanyaan.

1. Stigma pada komunitas LGBTI di sekitar lokasi domisili?

2. Intensitas kamu sebagai pembela HAM melakukan advokasi kasus LGBTI?

3. Tingkat stres/frustasi ketika menghadapi ancaman dan kekerasan?

4. Tingkat kecemasan keluarga pada aktivitas kamu sebagai pembela HAM LGBTI?

5. Tingkat ketergantungan finansial/keuangan pada pihak lain (keluarga/komunitas/pasangan/kawan/kolega)?

6. Apakah kamu memiliki jaminan/asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan, dan jaminan sosial lainnya?

7. Tingkat konflik di antara komunitas LGBTI tempat kamu tinggal?

FORMULIR PENILAIAN RESIKO

© CRM Consortium 2022. Hak Cipta Dilindungi

Follow kami

Download Aplikasi CRM